Découvrez les temps forts et points de vue d’experts de ces Journées de neurologie de langue française (JNLF) 2022 de nouveau en présentiel. De nombreuses thématiques ont été abordées durant cette couverture : sclérose en plaques (SEP), épilepsie, mouvements anormaux… En voici le résumé, par le Dr Claude Mekies.
Les pathologies inflammatoires aux JNLF 2022
L’un des principaux temps forts de ces journées fut la présentation des recommandations « grossesse et SEP » élaborées par la SFSEP (société Francophone de la SEP), présentées par Sandra Vukusic (Lyon) et Christine Lebrun-Frénay (Nice) - en détail sur www.sfsep.org.
Puis, quelques perspectives thérapeutiques dans la SEP et actualités dans les MOGAD.
Les évolutions des traitements actuels concernent notamment le natalizumab, pour qui une forme sous-cutanée est maintenant disponible, avec réduction de la durée d’injection et de surveillance. Une expérimentation est également en cours pour pouvoir à terme le proposer en traitement mensuel à domicile, ce qui simplifierait grandement le confort des patients. Le peginterféron dispose désormais d’une voie intramusculaire, en vue de diminuer les effets secondaires de la voie sous-cutanée. Le diroximel fumarate a été développé comme alternative au diméthyl fumarate en vue d’améliorer la tolérance digestive en début de traitement. Le ponésimod, qui fait partie, comme le fingolimod, des modulateurs des sphingosines phosphates, vient d’obtenir l’AMM pour les formes actives de sclérose en plaques, et permet de débuter le traitement sans avoir recours à une hospitalisation de jour pour monitoring cardiaque (mais avec cependant une évaluation en consultation cardiologique au préalable). Dans la catégorie des anticorps anti-CD20, l’ofatumumab, ayant obtenu l’AMM dans des formes actives de la maladie, permet une administration sous-cutanée mensuelle, sans recours à une hospitalisation de jour tous les 6 mois comme pour l’ocrélizumab.
Parmi les nouvelles molécules, les inhibiteurs de la Bruton Tyrosine Kinase (BTKI) sont en plein développement. L’évobrutinib a fait la preuve de son efficacité versus placebo et diméthyl fumarate (diminution de 70 % des poussées). Le masitinib, dans un essai sur les formes progressives incluant les patients jusqu’à 75 ans, a montré un effet significatif sur le risque de progression du handicap. Plusieurs études sont en cours concernant les formes progressives de la maladie, ce traitement a en effet possiblement un effet bénéfique sur la remyélinisation.
Enfin, la stratégie thérapeutique pourrait également évoluer dans les prochaines années vu l’intérêt d’un traitement hautement actif précoce de la maladie sur le risque de forme progressive/handicap à long terme. Deux essais randomisés sont en cours pour évaluer l’impact de ces stratégies de manière prospective.
Les innovations thérapeutiques vont permettre d’améliorer les molécules déjà présentes, mais également de disposer d’autres cibles (BTKI). La stratégie globale pourrait également évoluer au profit d’un traitement encore plus actif d’emblée.
Puis, il y a eu un focus sur les neuropathies optiques MOGAD, au niveau clinique, pronostique et radiologique. La neuropathie optique du MOGAD se caractérise à la phase aiguë par des douleurs intenses, une baisse d’acuité visuelle souvent sévère initialement, une atteinte bilatérale dans 50 % des cas, et la présence fréquente (70 %) d’un œdème papillaire. L’IRM retrouve une atteinte souvent bilatérale et étendue du nerf optique, à prédominance antérieure, avec une prise de contraste périphérique (périnévrite), atteignant parfois la graisse orbitaire. L’IRM encéphalique peut être normale, mais également révéler des lésions asymptomatiques thalamiques, du pont, ou des lésions à bords flous de la substance blanche. Dans un travail récent, l’OCT à la phase aiguë montrait un épaississement de la RNFL chez la totalité des MOGAD. La ponction lombaire peut retrouver une pléiocytose, mais contrairement à la SEP, la synthèse intrathécale est rare (< 10 %).
Le diagnostic est usuellement porté par la positivité des anti-MOG dans le sang chez des patients avec un phénotype clinique compatible (technique de référence : live cell based assay). Récemment, plusieurs travaux ont montré l’intérêt du dosage des anti-MOG dans le LCR chez des patients avec un phénotype évocateur de MOG, mais une négativité des anticorps sériques. Ce dosage plasmatique et/ou LCR doit être proposé à des patients avec un phénotype MOGAD compatible, il est donc non indiqué en cas de tableau typique de SEP.
Le pronostic des névrites optiques à anti-MOG est généralement bon à la phase aiguë, car cette maladie est extrêmement cortico-sensible. Le risque de rechute est important dans les premiers mois post-névrite optique et justifie d’un relais corticoïdes per os pendant 3 à 6 mois à dose décroissante. À long terme, le risque de récidive est d’environ 50 %, pouvant donc, le cas échéant, justifier de la mise en place d’un traitement immunosuppresseur ; mais le pronostic est nettement meilleur que pour les patients AQP4 : en effet moins de 20 % des patients MOGAD vont voir se développer un handicap visuel.
Références :
Ouallet JC. Perspectives dans les traitements de fond de la SEP. JNLF 2022 ; SFSEP > Session de la société francophone de la SEP. Jeudi 14 avril.
Marignier R. Présentation clinique et prise en charge diagnostique des neuropathies optiques anti-MOG. JNLF 2022 ; CNOF > Neuropathies optiques, spectre NMO et anticorps anti-MOG (MOGAD) : l’émergence d’une nouvelle entité. Mardi 12 avril.
L’épilepsie aux JNLF 2022
Durant cette couverture, plusieurs sujets ont été abordés concernant l’épilepsie : les épilepsies au cours des encéphalites auto-immunes, syndrome de Dravet et syndrome de Lennox-Gastaut, et le syndrome de Rasmussen.
Tout d’abord, certaines spécificités cliniques, EEG et radiologiques sont rapportées parmi les différents sous-types d’encéphalites auto-immunes (EAI) dans une cohorte de 84 patients.
Les patients avec EAI à anti-NMDAR présentent souvent des crises tonico-cloniques inaugurales et des anomalies EEG delta rythmiques monomorphes. Le tableau des patients avec EAI à anti-LGI1 est différent, puisqu’il associe des crises toniques-dystoniques avec une déflexion lente EEG fronto-centrale controlatérale concomitante, et une atteinte limbique avec des crises temporales internes et des hypersignaux IRM de même localisation. L’atteinte limbique est prédominante dans les EAI à anti-GAD avec des crises temporales internes, et de fréquentes anomalies EEG et IRM de même topographie, uni ou bilatérales. L’encéphalite de Rasmussen est caractéristique par son atteinte unilatérale, avec des crises focales motrices et parfois sensitives, un foyer lent EEG fronto-temporal et des hypersignaux IRM évoluant vers l’atrophie.
L’étude de la rentabilité des tests de dépistage des anticorps antineuronaux dans une cohorte de 286 patients adultes avec épilepsie : les facteurs cliniques ayant pu différentier les patients avec une EAI de ceux avec une épilepsie isolée sont : i) une épilepsie focale de novo associée à une atteinte psychiatrique ou cognitive, ii) des crises toniques-dystoniques suggérant une EAI à anti-LGI1 et iii) des lésions IRM suggérant une encéphalite.
L’analyse des caractéristiques des crises dans les EAI à anti-CASPR2 a montré qu’un peu plus d’un tiers des patients présentaient des crises, souvent inaugurales, focales ou secondairement généralisées. Un peu moins de la moitié des patients avait des anomalies EEG fronto-temporales, et un hypersignal IRM temporal interne. L’arrêt des crises était parfois obtenu sous médicaments antiépileptiques seuls mais le plus souvent sous immunothérapie associée.
Puis, il y eu un point sur les syndromes de Lennox-Gastaut et Dravet : quels critères cliniques et EEG ?
Le syndrome de Lennox-Gastaut débute généralement dans l’enfance avec un pic entre 3 et 10 ans. Il peut être de novo, sans histoire préalable (25 %), ou faire suite à un syndrome de West (25-30 %). Les étiologies sont nombreuses (malformations corticales, lésions périnatales, anomalies chromosomiques, mutations monogéniques, etc.).
La triade classique comprend :
Des crises d’épilepsie : toniques, atoniques avec chute, absences atypiques ;
Des anomalies EEG caractéristiques : pointes-ondes lentes (POL) durant l’éveil et des anomalies typiques durant le sommeil (décharges rapides diffuses) ;
Des anomalies du développement intellectuel (troubles de la personnalité et comportementaux).
L’EEG est donc un outil diagnostic majeur avec mise en évidence :
D’anomalies interictales : POL en bouffées à 1,5-2,5 Hz, diffuses à maximum antérieur, activées dans le sommeil lent ; rythmes rapides (RR) diffus dans le sommeil ;
D’anomalies critiques : (crises toniques axiales : les plus fréquentes ; absences atypiques ; crises atoniques ou myoclono-atoniques ; autres : état de mal non convulsif, état de mal tonique.
Le syndrome de Dravet, il s’agit d’un tableau en lien avec une canalopathie sodique (mutation SCNA1) associant :
Des crises sensibles à la fièvre, débutant avant 1 an, cloniques, myocloniques, focales ou des absences atypiques, pharmacorésistantes, avec un risque de SUDEP ;
Des troubles neuro-développementaux (langage et autonomie limités) ;
Des troubles de la marche, avec une instabilité, un fléchissement des genoux et un regard vers le bas.
L’EEG n’a pas de marqueur caractéristique.
Les critères diagnostiques sont donc cliniques et EEG pour le syndrome de Lennox-Gastaut, et principalement cliniques pour le syndrome de Dravet.
Enfin, deux brèves ont traités le syndrome de Rasmussen, qui est une maladie rare, inflammatoire, évoluant en trois phases :
Une phase précoce avec épilepsie, un déficit moteur, mais fluctuant (influencé par l’activité critique), peu ou pas de déficit cognitif et l’absence d’atrophie sur l’IRM ;
Une phase aiguë : épilepsie très active, déficit moteur plus fixé et moins influencé par les crises, apparition d’un déficit cognitif, et une progression IRM vers l’atrophie avec un ralentissement EEG ;
Une phase résiduelle : crises moins fréquentes, déficit neurologique et cognitif fixés, atrophie persistante, mais ne progressant plus.
Des critères diagnostiques ont été proposés par Bien et al. en 2005, en deux parties :
A (diagnostic sans histologie) : épilepsie focale, ralentissement EEG unilatéral, atrophie corticale unilatérale avec un hypersignal T2/FLAIR ;
Et B (diagnostic avec histologie) : pour les sémiologies plus atypiques avec des déficits neurologiques progressifs unilatéraux et peu ou pas d’épilepsie, une atrophie corticale unilatérale progressive, et sur l’histologie, une réaction inflammatoire avec un infiltrat lymphocytaire T.
La problématique est donc de poser un diagnostic précoce pour les traiter précocement. En effet, les critères diagnostiques sont souvent réunis trop tardivement.
Devant une présentation parfois atypique et le retard de certains critères diagnostiques entraînant un délai dans l’introduction d’une immunothérapie, en cas de doute, un suivi rapproché et multimodal est donc de mise (clinique, bilan neuropsychologique, EEG, IRM avec outils de quantification volumique, PET).
Les trois grands piliers thérapeutiques du syndrome de Rasmussen sont les traitements antiépileptiques, les immunothérapies et la chirurgie, par hémisphérotomie.
Dans la forme tardive et progressive, l’immunothérapie est toujours de mise, et la chirurgie focale pourra être discutée en cas d’échec, et si l’on est dans un stade résiduel de la maladie.
En première ligne, peuvent être proposés :
les corticostéroïdes,
les immunoglobulines, avec un taux de répondeurs beaucoup plus faible de 39 %, ce qui n’en fait pas un traitement de première intention,
ainsi il convient de débuter par les corticostéroïdes (+- IgIV) en l’absence de contre-indication, et d’envisager rapidement une seconde ligne en cas d’échec.
En seconde ligne, l’efficacité de plusieurs molécules a été étudiée :
le tacrolimus est peu/pas efficace sur l’épilepsie, mais permet une légère amélioration sur le déclin moteur et sur l’atrophie IRM,
l'azathioprine qui retarde significativement la survenue d’épilepsie partielle continue, d’hémiparésie et d’hémisphérotomie, mais cet effet ne durait pas sur le long terme,
l'anti-TNF alpha qui a montré une amélioration de la fréquence des crises, avec un effet maintenu sur le long-terme, mais sur une petite cohorte,
l'efficacité du rituximab qui n’est pas encore très claire.
En conclusion, en première ligne, les corticostéroïdes sont de loin les plus efficaces. En seconde ligne, les molécules qui semblent intéressantes sont l’adalimumab (anti-TNF alpha) et l’azathioprine, et notamment en relais des corticostéroïdes. Des données supplémentaires concernant l’efficacité du rituximab sont nécessaires pour conclure. Enfin, il faudra reconsidérer la chirurgie focale en cas d’échec.
Références :
Navarro V. GMN / LFCE > Epilepsie partie 1.
Bartolomei F. Critères EEG et cliniques de classification des encéphalopathies épileptiques de Lennox Gastaut et Dravet chez l’enfant. JNLF 2022 ; SNCLF > Marqueurs EEG des épilepsies généralisées génétiques en 2022 - Partie 2. Mercredi 13 avril.
Lagarde S. Syndrome de Rasmussen et/ou vascularites, des épilepsies curables ? JNLF 2022 ; JESN > Diagnostics et prise en charge des épilepsies rares et complexes de l’adulte. Jeudi 14 avril.
Les céphalées aux JNLF 2022
Dans les céphalées primaires , il y a eu d’importantes avancées dans la gestion des crises de migraine et de l’algie vasculaire de la face (AVF).
Caroline Roos nous précise d’abord que les triptans restent le traitement de référence avec des données de sécurité très rassurantes de cette classe thérapeutique.
Par la suite, elle signale que de nouvelles molécules vont voir le jour, dont le groupe des ditans (lasmiditan, agoniste 5HT1F) et des gépants (rimegépant et ubrogépant, anti-CGRP) avec une bonne efficacité. À ce jour, concernant ces nouvelles molécules, il n’y a pas eu d’études versus triptans, les études ayant toutes été faites contre placebo. Une méta analyse récente (Yang et al, 2021) montre que, pour le critère « absence de douleur et le soulagement de la douleur 2 heures après la dose », le lasmiditan, le rimegépant et l'ubrogépant ont été associés à un odd ratio plus élevé par rapport au placebo, mais à un odd ratio plus faible par rapport à la plupart des triptans. Son avis est que ces nouvelles molécules vont compléter notre arsenal thérapeutique, notamment pour les populations à risque cardiovasculaire et les populations en échec de triptan. De nouvelles approches non médicamenteuses prometteuses ont également été présentées, notamment la stimulation du nerf supra-orbitaire bilatéral ou la REN (remote electrical neuromodulation), avec des résultats intéressants.
Christian Lucas rapporte une étude récente confirmant l’efficacité d’un traitement par corticothérapie courte dans la gestion de l’accès douloureux de l’AVF, ce schéma faisant partie des recommandations de la Société française d’études des migraines et céphalées (SFEMC), mais jusque-là sans preuve scientifique forte. Nouveauté dans le traitement de la crise, la kétamine intranasale avec des résultats intéressants.
Concernant le traitement de fond de l’AVF, la kétamine par voie intraveineuse fait l’objet d’une étude qui est en cours. Des résultats ont été présentés pour le groupe des anticorps monoclonaux anti-CGRP par voie sous-cutanée, négatifs pour le frémanezumab. Pour le galcanézumab, on note un résultat positif pour l’AVF épisodique et négatif pour l’AVF chronique. Pour l’érénumab, une étude est en cours. Un autre anticorps monoclonal anti-CGRP par voie intraveineuse, l’eptinézumab, est actuellement évalué dans l’AVF épisodique et chronique.
Références :
Roos C. Traitement de la crise de migraine. JNLF 2022 ; SFEMC > Focus sur les actualités thérapeutiques des céphalées primaires. Jeudi 14 avril.
Lucas C. Traitement de l'AVF. JNLF 2022 ; SFEMC > Focus sur les actualités thérapeutiques des céphalées primaires. Jeudi 14 avril.
Les mouvements anormaux aux JNLF 2022
Que retenir dans les mouvements anormaux lors de ces journées 2022 ? En voici les principaux points.
Pour commencer, les mouvements anormaux d’origine métabolique .
Les troubles métaboliques acquis dont l’expression est la plupart du temps représentée : par le flapping tremor ou des myoclonies négatives (insuffisance hépatique, insuffisance rénale, rarement acidose), plus largement les myoclonies (insuffisance hépatique, insuffisance rénale, hypernatrémie, parfois hyper ou hypoglycémie). Des dyskinésies paroxystiques peuvent s’observer dans les hypoglycémies ; de tels mouvements anormaux peuvent également être le fait de troubles du métabolisme phosphocalcique, notamment l’hypoparathyroïdie. L’oratrice a également abordé la classique hyperglycémie sans cétose révélée par une hémichorée ou un hémiballisme d’installation aiguë ou subaiguë associée à des anomalies IRM putaminales ou caudées régressives après correction de l’hyperglycémie, plus ou moins associée à la tétrabénazine. Un tel tableau choréique ou ballique a pu être observé dans le trouble du métabolisme thyroïdien (hypo ou hyperthyroïdie). Enfin, ne pas oublier le classique tableau (tremblements, syndrome extrapyramidal, chorée, associés à des troubles cognitifs) rapporté à une profonde hyponatrémie responsable d’une myélinolyse extra et/ou intrapontine, avec des images IRM caractéristiques. Cette entité est actuellement regroupée sous le terme de démyélinisation osmotique. On distingue des manifestations aiguës et d’autres plus tardives pouvant survenir jusqu’à 150 jours après le syndrome osmotique. Enfin, le syndrome d’impatience des membres inférieurs pour lequel il faut rechercher une carence en fer ou une insuffisance rénale.
En pratique, devant tout tableau de mouvement anormal pour lequel on suspecte une cause métabolique acquise, il faudra envisager un ionogramme sanguin avec natrémie, un bilan phosphocalcique, une glycémie à jeun avec dosage de l’hémoglobine glycosylée, un dosage de l’urée et de la créatinine, une gazométrie, un bilan thyroïdien, un dosage de l’ammoniémie, sans oublier une IRM encéphalique.
Les troubles métaboliques d’origine génétique (seules les étiologies « curables » ont été abordées)
La maladie de Wilson pouvant donner tous types de mouvement anormal (tremblement, dystonie, syndrome parkinsonien, ataxie). Le diagnostic repose sur une cuprurie augmentée avec diminution de la céruléoplasmine. Le relative exchangeable copper (REC) est augmenté. Le traitement repose sur les chélateurs (à la phase initiale) : D-pénicillamine ou triéthylènetétramine.
L’ataxie avec déficit en vitamine E (AVED), tableau ressemblant à une maladie de Friedreich avec le classique tremblement du chef présent dans un tiers des cas. Le diagnostic repose sur un dosage sanguin permettant de retrouver un déficit sévère en vitamine E.
Le déficit en Glut1 ou syndrome de Vivo en rapport avec une mutation hétérozygote du gène SLC2A1, tableau d’épilepsie infantile, avec retard du développement, microcéphalie, retard mental, spasticité, ataxie, dystonie. On retrouve souvent des épisodes paroxystiques de mouvements anormaux (tête et yeux, et dystonie ou choréoathétose). Ces mouvements anormaux sont souvent induits par l’exercice. Le diagnostic repose sur le taux de glucose LCR/sang qui est < 0,4. Le traitement fait appel au régime cétogène (pauvre en glucides, riche en graisses).
En pratique, devant tout tableau de mouvement anormal pour lequel on suspecte une cause métabolique d’origine génétique, on proposera : un dosage du cuivre, de la céruléoplasmine, du cuivre urinaire, du cuivre échangeable, un dosage de la vitamine E, de l’homocystéine, de la biotine, des folates, du cholestanol, des oxystérols, des lactates.
Puis, une mise au point sur la comptocormie : le patient parkinsonien est penché, mais ne s’en rend pas compte ! Pensez à le lui dire pour améliorer sa rééducation.
Les troubles de la posture sont une complication fréquente de l’évolution de la maladie de Parkinson (MP). Leur physiopathologie est mal connue.
Le patient qui est en position antéfléchie n’a pas conscience de l’être ou de l’être autant. Sa perception est d’être droit. Il existe également des mécanismes centraux non dopaminergiques en lien avec l’évolution de la MP. Il existe plusieurs types de troubles posturaux, certains prédominent sur la partie supérieure de la colonne vertébrale (UPPER, donnant des troubles posturaux au niveau cervical ou cervico dorsal…) ou inférieure (LOWER donnant des troubles posturaux comme le PISA syndrome).
La prise en charge de ces troubles doit être très précoce dans la MP.
La kinésithérapie est capitale. La toxine botulique peut être utilisée. Certaines études ont montré un intérêt de la stimulation cérébrale profonde des noyaux sous-thalamiques, mais attention, car c’est en général une contre-indication. Enfin, la chirurgie rachidienne reste lourde en termes de complications et doit être discutée et réservée faute d’études évaluant son rapport bénéfice/risque.
Enfin, le diagnostic étiologique des ataxies cérébelleuses chroniques sporadiques de début tardif (SLOCA) est souvent difficile, tant leurs causes sont nombreuses.
Un poster apporte un éclairage très intéressant : “Étiologie des ataxies cérébelleuses sporadiques de début tardif : étude prospective sur une cohorte de 205 patients” a pour objectif de décrire la pertinence des examens complémentaires réalisés dans le bilan diagnostique au vu des diagnostics retenus.
205 patients présentant une ataxie cérébelleuse sporadique de début tardif (≥ 40 ans) ont été inclus et suivis de façon prospective. Les patients ont bénéficié d’un bilan étiologique incluant des examens d’imagerie avec IRM cérébrale et DAT-scan, une analyse du liquide céphalo-spinal, des examens électro physiologiques (EEG, EMG) et un bilan génétique ciblant les principales causes génétiques de SLOCA dont un panel de 392 gènes.
L’examen complémentaire le plus pertinent était l’IRM cérébrale. D’autres examens apparaissaient comme pertinent tel que Le DAT-scan ou l’EMG.
Le rôle de l’IRM encéphalique dans la MSA est tout à fait cohérent avec les nouveaux critères de la MSA qui imposent des anomalies IRM pour poser ce diagnostic. La rentabilité de l’EMG faible est aussi attendue, car elle n’a pour objectif que de rechercher une neuropathie pour orienter la recherche étiologique de ces ataxies en particulier dans les formes génétiques
Les patients MSA-C, avaient une maladie plus rapidement évolutive que les SLOCA de cause génétique. La présence d’un syndrome parkinsonien et d’un résidu post-mictionnel anormal étaient en faveur d’une MSA-C. Les causes génétiques étaient notamment associées à une neuropathie sensitive à l’EMG.
Références :
Tranchant C. Mouvements anormaux d'origine métabolique. JNLF 2022 ; FIJNF / SOFMA > Urgences et mouvements anormaux. Mardi 12 avril.
Fluchère F. Stratégie diagnostique et prise en charge d’une camptocormie d’origine extrapyramidale. JNLF2022 ; SFM / SOFMA > Camptocormie centrale ou périphérique ? Stratégie diagnostique. Jeudi 14 avril.
Bogdan T. Étiologie des ataxies cérébelleuses sporadiques de début tardif : étude prospective sur une cohorte de 205 patients. JNLF2022 ; poster.
L’imagerie aux JNLF 2022
Un sujet a été principalement traité en imagerie, il s’agit de l’IRM pour le diagnostic des hypotensions et hypertensions intracrâniennes.
Fabrice Bonneville (Toulouse) rappelle trois éléments radiologiques pouvant conduire à évoquer une hypotension intracrânienne (hTIC) :
1) petits ventricules, de petites citernes, d’une moins bonne visibilité de la gaine des nerfs optiques, d’une « ptose » cérébrale ;
2) dilatations veineuses, responsables d’un aspect arrondi des sinus sagittal supérieur, des sinus transverses, du sinus caverneux ;
3) un éventuel 4e secteur avec engorgement de l’hypophyse, épaississement méningé diffus (intéressant également la faux et la tente du cervelet) et collections intra ou sous-durales.
Dans cette sémiologie radiologique, certains signes sont plus caractéristiques que les autres :
prise de contraste pachyméningée diffuse, continue (80-90 %) avec atteinte faux du cerveau et tente du cervelet ;
déplacement cranio-caudal du cerveau : ptôse des amygdales cérébelleuses (70 %), tronc cérébral plaqué contre le clivus (70 %) ;
aspect convexe de l’hypophyse (65 %) ;
la distension veineuse (nécessitant une séquence coronale T2) peut à elle seule être évocatrice.
Une fois le diagnostic fait, il faut comprendre d’où vient la brèche durale et comment la rechercher. Pour cela, le myéloscanner ou la myélo-IRM (avec effet cisternographique) sont proposés. Les causes de fuite rachidienne de LCS sont le kyste radiculaire (50 %), les causes post-traumatiques avec déchirure durale (antérieure) (25 %), rarement latérale (fistule). L’origine est parfois indéterminée (20 %).
Julien Savatovsky (Paris) aborde la sémiologie radiologique de l’hypertension intracrânienne (HTIC) idiopathique. Les séquences proposées sont : une séquence sagittale ou 3D T1, un 3D FLAIR (injecté), un coronal T2 (ou 3D) de résolution < 0,7 mm, d’épaisseur < 3 mm, jointif, avec ou sans saturation de graisse.
La sémiologie se résume à une arachnoïdocèle intra-sellaire, des espaces péri-optiques élargis, des anomalies papillaires (visible en 3D FLAIR injecté) non obligatoirement corrélé avec l’œdème papillaire et d’autres signes moins spécifiques (élargissement des espaces autour du nerf moteur oculaire commun, un aplatissement de la partie postérieure du globe oculaire, une augmentation de la courbure de la tente du cervelet). Souvent une ptose des amygdales cérébelleuses, à différencier d’une malformation d’Arnold Chiari.
Dans un deuxième temps, l’analyse du système veineux a été abordée. Certaines techniques, comme le TOF, doivent être interprétées avec précautions (car imagerie flux dépendant) pouvant donner l’absence de signal si le flux est lent. On préférera le 3D T1 elliptique avec injection de gadolinium. L’angioscanner reste un bon examen.
Références :
Bonneville F. Hypotension intracrânienne et neuroradiologie diagnostique. JNLF 2022 ; SFNR > Hypo et hypertension intracrânienne. Mercredi 13 avril.
Savatovsky K. Hypertension intracrânienne idiopathique et neuroradiologie. JNLF 2022 ; SFNR > Hypo et hypertension intracrânienne. Mercredi 13 avril.
Autres thématiques présentées aux JNLF 2022
L’usage du N2O, d’une part, communément appelé « gaz hilarant » ou « proto », est un agent anesthésique, mais il est de plus en plus utilisé à but récréatif et euphorisant en particulier chez les jeunes. Il a mis à jour des complications neurologiques parfois graves sévères et irréversibles. Il peut engendrer une sclérose combinée de la moelle et des neuropathies périphériques handicapantes du fait des conséquences du N2O sur le métabolisme de la vitamine B12. Les cas se multiplient tout comme les séries médicales.
Dans une petite série rapportée par une équipe d’Aulnay, les symptômes étaient représentés par des complications neurologiques à type d’atteinte cordonale postérieure isolée dans 8 cas et associée à un syndrome pyramidal dans 7 cas (sur 15). Il existait dans tous les cas une myéloneuropathie à prédominance soit motrice soit sensitive. Le dosage de la vitamine B12 pouvait être normal dans certains cas, mais il existait dans ces cas une augmentation de l’homocystéine et de l’acide méthyl-malonique. L’évolution était variable chez ces patients sous supplémentation en vitamine B12, mais certains patients continuaient leur intoxication.
Une inhalation chronique peut engendrer des dommages à long terme, responsable d’une carence de vitamine B12 (parfois uniquement fonctionnelle ce qui peut expliquer des dosages normaux de cette vitamine). Elle a pour conséquence une anémie mégaloblastique et une myéloneuropathie sensitivomotrice. Le dosage de la vitamine B12 associé à ceux de l’homocystéine et de l’acide méthyl-malonique permet le diagnostic. L’imagerie par résonance magnétique de la moelle épinière peut montrer des hypersignaux T2 des cordons postérieurs. L’électromyographie est souvent anormale montrant une polyneuropathie sensitivomotrice périphérique.
Il est nécessaire de détecter rapidement l’impact du protoxyde d’azote chez une sujet jeune avec une ataxie proprioceptive, voire une atteinte motrice et de ne pas s’arrêter au simple dosage de la vitamine B12 pour en faire le diagnostic.
La question soumise à controverse ce jour est : si en recherchant systématiquement les anticorps connus de ces encéphalites, pourra-t-on améliorer le « rendement » diagnostique ?
Le diagnostic des encéphalites reste difficile et complexe, et ce pour plusieurs raisons :
1) le phénotype clinique des encéphalites n’est pas spécifique ;
2) la cause auto-immune n’est pas toujours évidente. Le mode de début est variable ;
3) la mise en évidence des anticorps est parfois difficile.
Il faut retenir, d’après les trois orateurs du jour, que le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments qui tient compte :
- de l’âge et du sexe : par exemple les encéphalites à anti-Yo sont uniquement des pathologies de la femme, car associées aux cancers de l’ovaire. Les encéphalites à Ac anti-NMDA chez l’homme se manifestent par des crises d’épilepsie focale avec une IRM parfois normale ;
- des symptômes : les encéphalites auto-immunes se caractérisent par des signes neurologiques variés : signes limbiques (amnésie antérograde, troubles comportementaux, épilepsie temporale) et extra-limbiques comme les mouvements anormaux (ataxie, dystonie, chorée…). Certaines formes se traduisent par des atteintes périphériques très particulières comme les encéphalites avec anti-Capsr2 qui outre l’atteinte limbique, présente dans 48 % associent des neuropathies à petites fibres.
- de l’origine du prélèvement : sérum ou LCR. Les Ac anti-LGI1 ne sont présents que dans 15 % des cas dans le sérum des patients. De plus, des Ac anti-NMDA uniquement retrouvés que dans le sérum n’ont probablement pas de valeur pathologique ;
- des techniques utilisées pour rechercher les diagnostics : certaines manquent de spécificité et d’autres de sensibilité. Selon les techniques (DOT BLOT en particulier), il peut exister 93 % de faux positifs ;
- du mode évolutif (aigu, subaigu ou chronique) : certaines formes d’encéphalite à Ac anti-Capsr2 évoluent insidieusement sur 18 mois.
Au total c’est un diagnostic intégrant les données cliniques, biologiques, radiologiques… Ce diagnostic doit être cohérent et en cas de doute être discuté sur un plan clinique et biologique en envoyant pour contrôle au centre de référence.
L’infarctus médullaire survient en médiane à l’âge de 65 ans (plus tardivement que les pathologies inflammatoires médullaires).
Le mode d’installation des symptômes est rapide (nadir dans les 12 heures dans la majorité des cas), mais il reste cependant moins brutal que pour l’accident vasculaire cérébral. Les signes neurologiques sont précédés dans 65 % des cas par une douleur rachidienne intense, liée à un infarctus du corps vertébral associé. L’IRM peut être mise en défaut dans les premières heures (la séquence de diffusion était normale dans 30 % des cas à la première IRM).
Souvent liées à une pathologie aortique, athéromateuse ou à un geste chirurgical, parfois dissections vertébrales, athérome des artères spinales, ou cardiopathies ischémiques. Ne pas oublier l’hypotension sévère chez des patients de réanimation, les accidents de décompression, et la myélopathie du surfeur débutant (liée à une hyper-extension prolongée en position ventrale).
L’ischémie médullaire est une cause rare d’atteinte médullaire aiguë, d’installation rapide (< 12 heures), le plus souvent liée à une atteinte de l’artère spinale antérieure. L’IRM médullaire retrouve un hyper signal diffusion ainsi qu’un infarctus corps vertébral associé. Le pronostic fonctionnel reste sévère avec un handicap à la marche, des troubles vésico-sphinctériens et des douleurs neuropathiques.
La prise en charge à la phase aiguë n’est pas codifiée et du fait des délais diagnostiques actuels, il est rare que les patients puissent bénéficier d’une thrombolyse intraveineuse, traitement dont l’efficacité n’a pas été démontrée du fait de la rareté de cette pathologie. Le caisson hyperbare est indiqué pour les accidents de décompression.
Pour terminer, de la santé digitale. Laurent Oudre aborde dans une premier temps les principes généraux de l’IA moderne où on distingue trois temps (le recueil de données massives ou big data, les hautes performances de calcul et la théorie mathématique ou apprentissage profond). La plupart des algorithmes utilisés sont basés sur la classification automatique, permettant à partir d’une population et de certaines annotations, de dégager certaines spécificités. Il aborde ensuite les notions de « machine learning » où les algorithmes vont traiter des données quantitatives et structurées, par exemple numériques, et de « deep learning » où les algorithmes plus sophistiqués capables de mimer les actions du cerveau humain grâce à des réseaux de neurones peuvent traiter des données non structurées comme le son, le texte ou l’image.
Damien Ricard fait par la suite le point sur les applications pratiques en neurologie. L’application de l’IA en neuroradiologie est bien évidemment facilitée par le fait que les données entrantes sont d’emblée numériques. Pour le neuro-diagnostic et le neuro-pronostic, il insiste sur le développement récent de nombreux capteurs remplissant des critères de fiabilité, qualité et reproductibilité, pouvant conduire à des données multimodales pouvant aller jusqu’à une digitalisation multidimensionnelle du patient.
Enfin, les aspect juridiques et éthiques de l’IA sont abordées par Raphaël Déchaux sous l’angle de deux interrogations :
1) Existe-t-il un cadre contraignant pour l’utilisation de l’IA en neurologie ? Trois règles sont appliquées : règle éthique produite par des autorités non gouvernementales (morale professionnelle) ; le droit souple produit par des autorités nationales ou internationales qui n’est pas contraignant ; le droit produit par des autorités nationales ou internationales qui est contraignant.
2) Quels sont les principes éthiques ou juridiques qui sont mobilisés pour cette utilisation ?
Au-delà des règles éthiques, les normes de droit souple ont été proposées en juin 2021 par l’OMS avec six critères que sont : consentement/dignité des patients, mesures de contrôle, transparence de l’IA, responsabilité, respect du droit des Hommes, contrôle de l’impact environnemental. Concernant le droit contraignant, les travaux de l’Union européenne et du conseil de l’Europe sont en cours, avec trois éléments essentiels : l’obligation générale de transparence, le droit de ne pas être soumis à une décision automatisée et le droit d’obtenir connaissance du raisonnement qui sous-entend le traitement des données. D’où la nécessité absolue d’encadrer l’IA.
Références :
Miloudi-Mehtal A. Hilarant mais pas drôle. JNLF 2022 ; SFN > Session de la Société Française de Neurologie - Partie 1. Mercredi 13 avril.
CONTROVERSE : La recherche de tous les autoanticorps est-elle utile en cas de suspicion d’encéphalite autoimmune ? JNLF 2022 ; SFN > Session de la Société Française de Neurologie - Partie 2. Mercredi 13 avril.
Cordonnier C. Ischémies médullaires : où en sommes-nous en 2022 ? JNLF 2022 ; JESN > La moelle dans tous ses états. Mercredi 13 avril.
Oudre L. Principes généraux de l'intelligence artificielle. JNLF 2022 ; ANAINF > Intelligence artificielle en neurologie. Mardi 12 avril.
Ricard D. Applications pratiques en neurologie. JNLF 2022 ; ANAINF > Intelligence artificielle en neurologie. Mardi 12 avril.
Déchaux R. Approches juridiques et éthiques de l'utilisation de l'IA. JNLF 2022 ; ANAINF > Intelligence artificielle en neurologie. Mardi 12 avril.